dimanche 5 décembre 2010

Garde en psychiatrie

                                                                      Seven Ages 2, Boyd1955

Un samedi de décembre de garde, c'est quand même pas la grande joie. Cette fois, ça sera à l'hôpital psychiatrique de la ville. Je ne savais évidemment pas à quoi m'attendre, puisque l'activité d'un tel établissement est bien différente de l'exercice "habituel" de la médecine.

Avec un peu de retard, sans doute lié à l'incapacité des gens de la région à rouler à plus de 20km/h par temps de neige (malgré des routes déneigées) et l'extrême amabilité du gardien à l'entrée du parc de l'hôpital, j'arrive finalement à l'accueil peu après 13h.

J'entre dans une salle avec un grand bureau où trois/quatre personnes travaillent en face à face, avec un seul et unique téléphone au milieu. Cette salle est en fait ce qui s'apparente un peu à la salle de régulation du Samu, où arrivent les appels de gens ayant besoin de parler etc. Juste derrière ce bureau, la salle de repos du personnel, où je pose mes affaires. Là plusieurs personnes discutent, je me présente, et l'interne me dit "bon ben remets ton manteau on est appelé dans un autre pavillon". Pas de blouse, pas de stétho, rien. "Venez comme vous êtes" dirait Ronald.


L'hôpital est en fait composé de multiples petits bâtiments éparpillés dans un grand parc, qui accueillent chacun une bonne vingtaine de malades.

Dans la voiture, première question de l'interne :  "bon tu es plutôt somatique ou psy ?"
"ben euh, disons que je voudrais plutôt faire urgences/réa donc plutôt somatique j'imagine..."
"Ah ben ça tombe bien, on va voir un papy traité pour une pneumopathie qui est apparemment inconscient avec une tension à 8/4 avec une hypothermie à 35,5°C" (pour les non-initiés, ça sent pas bon un tableau comme ça...)
"ouais enfin, j'suis externe, pas encore réanimateur !"
"ouais bah tu sais, moi depuis l'externat je n'ai pas fait de médecine".

On arrive alors dans le bâtiment concerné. Papy est effectivement non stimulable alors que le matin encore il "allait bien". Tension reprise à 8/5, mais pas de marbrures, pas de tachycardie, une saturation correcte, pas de foyer au niveau pulmonaire juste un encombrement bronchique... On note par contre quelques signes de déshydratation.
"Bon bah, on va le transférer aux urgences hein" dixit l'interne.

C'est le Samu qui se chargera du transfert. Au final, on apprendra plus tard que le PH des urgences pensait qu'il s'agissait d'une crise d'épilepsie. C'est sûr que ça aurait pu nous aider si on avait pu avoir une notion de ses antécédents puisqu'il était épileptique connu, mais mesdames et messieurs, ici vous êtes en psy !


Après cet épisode, direction un autre pavillon, dont une patiente ayant été hospitalisée à la demande d'un tiers la veille voulait partir. La raison est simple, elle n'a pas vu son fils depuis 9 semaines et aujourd'hui il devait venir la voir. "Putain mais c'est quand même pas compliqué à comprendre !". Certes, mais hier vous avez essayé de vous suicider madame... Elle menace de se sauver, même si elle est en pyjama et que la neige tombe encore dehors. Finalement on essaye de joindre son père (chez qui elle vit depuis quelques temps) pour savoir si son fils est bien arrivé et si elle peut lui parler. Finalement, à cause de la neige les cars ne circulant pas son fils n'a pas pu venir chez elle. Ca la calme donc un peu et sa raison de se sauver n'est plus tellement d'actualité.

Tandis que j'attends que l'interne finisse de noter un mot dans le dossier, un jeune patient vient demander son paquet de clopes à l'infirmier. Il me regarde alors et fait "eh m'sieur, vous êtes un nouveau patient ?". Sympa pour le délit de sale gueule !

Retour maintenant à l'unité d'accueil, qu'on pourrait apparenter à des urgences psychiatriques. Là s'enchaîneront des consultations se ressemblant toutes plus ou moins. Que ce soit le jeune de 20 ans ou le femme de 55 ans, il y aura souvent une notion de rupture sentimentale plus ou moins récente, souvent une prise de médicaments plus ou moins pour en finir, souvent un gros manque de confiance en soit. Ce n'était pas inintéressant, mais ce n'était pas de la grande psychiatrie avec le schizophrène en pleine crise de persécution. Et c'était toujours la même chose.

Le soir après avoir mangé (au passage j'ai été impressionné par le nombre de sachets de café lyophilisé mis à disposition dans mon sachet-repas : 4 gros sachets ! non non ce n'est pas si soporifique que ça !), nous sommes appelés dans 2 pavillons. Le premier n'est en fait que notre premier patient du matin qui est revenu des urgences. Il a bien récupéré et peut maintenant discuter un peu. Ses constantes sont revenues à la normale, bref, tout va bien pour lui.

Dans le deuxième pavillon, il fallait juste que l'interne signe des papiers qui n'avaient pas été signés par les médecins le matin.

C'est alors qu'elle est appelée dans un autre pavillon, par un infirmier paniqué parce qu'il a retrouvé un de ses patients d'une cinquantaine d'années inconscient, couvert de vomissements avec un melaena (il s'agit de la présence de sang digéré dans les selles, c'est à dire noir et très malodorant, témoignant d'une hémorragie digestive haute). Le patient est archi-connu (hospitalisé ici depuis plusieurs dizaines d'années) et est en chambre d'isolement. Depuis la veille il présente des vomissements et une diarrhée, sans fièvre.

Là, ça sent vraiment pas bon. (d'ailleurs, âmes sensibles s'abstenir, vraiment !)

On arrive donc en courant dans le bâtiment, la pharmacie à la main. Et oui nous sommes en psy, il n'y a donc pas de chariot d'urgence dans les pavillons, donc tous les médicaments et instruments d'urgences sont balladés dans une grosse valise orange par l'interne de garde (ou son gentil et valeureux externe !).

On croise une infirmière qui parait paniquée et nous indique la chambre. Là, l'infirmier qui a prévenu tient le patient assis sur son lit, avec le téléphone dans une main pour joindre le Samu. Le patient est effectivement inconscient, couvert de vomissements noirâtres (j'apprendrai plus tard que c'est de ça qu'il s'agissait lorsqu'ils parlaient tous de melaena...). A partir de là, malgré la longueur du texte, il faut bien vous imaginer que tout va très très vite. L'interne essaye de prendre une tension que l'infirmier n'a pas réussi à prendre. J'évalue son Glasgow à 3 (il s'agit d'un score simple permettant de juger le niveau de conscience. 15 est le niveau de conscience normal, 3 est le minimum, c'est à dire coma profond ou mort...) et dans la foulée essaye de sentir un pouls carotidien. Il faut dire que je n'en ai jamais pris sur un patient dans cet état là, mais il me semble en percevoir un. Le patient a alors un mouvement respiratoire, ce qui me conforte dans ce sens. Au niveau des yeux, je n'ai pas l'impression qu'il soit vraiment en mydriase (pupille dilatée) mais bon. L'infirmier est complètement désorienté, il tremble comme une feuille (il ne s'agit pourtant pas du petit jeune sortant de l'école, lui a de la bouteille).Il me fait alors "c'est toi l'interne ?" "euh non moi je suis l'externe". Comprenant alors sa demande, je prends le téléphone, il est tellement paniqué qu'il ne saura pas expliquer calmement le situation au régulateur du Samu. Quand celui-ci prend enfin l'appel (l'attente a quand même été longue, mais j'imagine qu'il avait probablement d'autres urgences à gérer), je lui explique rapidement le tableau, et sans poser de question il me dit "je t'envoie une équipe". Je raccroche alors, retourne vers le patient. L'interne est occupée à prendre une tension ou une saturation j'en sais trop rien. J'essaye de reprendre un pouls, mais là je ne sens rien. Pas de mouvement respiratoire.

L'interne : "bon ben on va le masser".

On l'allonge alors, l'infirmier va nous chercher des gants (ben ouais il est couvert de gerbe quand même...). Je lui fais "t'as une planche pour le masser ?". Ben ouais, pour faire des compressions thoraciques il faut évidemment un plan dur sinon le corps s'enfonce dans le matelas. Il y a donc sur tous les chariots d'urgence une planche à cet effet. Il revient alors avec le couvercle d'une caisse en plastique, avec des rebords sur le côté. Bon ben ça fera l'affaire (et oui il n'y a pas de chariot d'urgence je vous l'ai dit). "T'as un défibrillateur ?" "Non pas dans ce bâtiment là".

OK !

Sans plus attendre je commence à masser parce que personne n'a l'air décidé pour y aller. On se rend alors compte qu'à chaque compression, un son de "clapot" se dégage de sa gorge et que le fameux liquide noirâtre s'échappe de tous les côtés de sa bouche. Je continue quand même (ce n'est de toute façon pas à moi de décider d'arrêter) et fais mes 30 premières compressions. Il aura fallu qu'une autre dame arrive (je ne sais même pas qui c'était, une cadre de garde je sais pas trop) pour dire "nan mais il est mort là votre patient" et que l'interne décide d'arrêter tout.

Je reprends alors le téléphone et rappelle le Samu, pour les prévenir. Comme je m'y attendais, le régulateur me demande alors : "nan mais il est mort, ou c'est un arrêt que vous réanimez pas ?". Je savais qu'il allait me poser cette question puisque je me la posais à moi-même dès l'instant où j'ai arrêté de masser.


Avec le recul, cette prise en charge était nulle ! Je ne veux jeter la pierre a personne parce que tout le monde était dépassé par les évènements. Mais ce n'était pas à moi de dire s'il y avait un pouls ou pas, avec les conséquences que ça entraîne, d'évaluer son Glasgow, de faire le bilan au régulateur du Samu. Je sais que l'interne était une psychiatre en devenir et donc que ses notions médicales sont à peine plus étendues que les miennes, mais c'était je pense beaucoup trop en attendre de moi, je n'ai jamais été confronté à une telle situation et me laisser la responsabilité de savoir s'il était mort ou pas n'était vraiment pas adapté.

Au final, si on avait été plus systématiques et plus organisés, on n'aurait même pas commencé un semblant de réanimation, puisque les infirmiers l'avaient retrouvé comme ça dans le chambre. Il était peut être mort depuis une heure, on n'en sait rien. Le pouls qu'il ma semblé percevoir était le fruit de mon imagination. Le mouvement respiratoire qu'on a vu était probablement un réflexe post-mortem.

Je suis en colère de ne pas avoir été capable de raisonner normalement et que cette prise en charge ait été si nulle, même s'il n'y avait finalement rien à faire. Je suis en colère d'avoir eu à jouer ce rôle alors que ce n'était pas à moi de le faire.

Mais surtout je suis en colère contre l'hôpital. "Heureusement" qu'on n'a pas eu à faire une vraie réa. On n'avait pas de planche (sérieux avec un couvercle de caisse, MacGyver n'aurait pas fait mieux), pas de défibrillateur, pas de BAVU pour le ventiler (le masque avec le ballon qu'on compresse pour faire respirer le patient), et pas de quoi aspirer le liquide dans sa gorge.

A l'heure où on équipe les lieux publics de défibrillateurs automatiques, il n'y en a pas un dans tous les services de cet hôpital psychiatrique. Alors certes c'est un hôpital psy, et c'est hyper rare qu'ils aient à s'en servir. Mais ça fait quand même un mauvais effet de devoir prendre la voiture pour aller à l'autre bout du parc dans un autre bâtiment pour récupérer la machine le jour où ça arrive...

L'équipe de ce pavillon était sous le choc. D'ailleurs, des "renforts" ont été appelés pour assurer le service de nuit avec eux. Le chef de garde est arrivé pour faire le certificat de décès, et essayer de comprendre ce qui s'est passé. On ne saura d'ailleurs pas au final ce qui lui est arrivé.


Cette garde s'est conclue dans un autre pavillon où il fallait modifier le traitement d'un patient, et où l'on a été accueilli avec un café tout juste coulé par une autre équipe très sympa.

Jusqu'à cet épisode, cette garde aura été plutôt intéressante et calme. J'imagine que ça n'est pas arrivé (et que ça n'arrivera pas) à beaucoup de mes collègues de devoir gérer et repartir avec une aventure pareille lors d'une garde en psy, et d'ailleurs je ne leur souhaite pas.

Même si ça parait maintenant évident, je ne peux m'empêcher de réfléchir à tout ça. Est-ce qu'il était vraiment mort avant même qu'on arrive ? Est-ce que je me suis vraiment trompé sur le pouls, auquel cas ça aurait voulu dire que son arrêt serait survenu en notre présence et qu'il aurait alors fallu le réanimer ? Comment j'aurais pu mieux faire ?

C'est sûr ces interrogations que je terminerai. Désolé pour le pavé et merci à ceux qui auront pris la peine de lire jusqu'ici.


EDIT : je tiens à re-préciser pour être sûr qu'il n'y ait pas de malentendu que je ne blâme pas l'interne.


Elle est interne en psy, ça fait plus de 2 ans qu'elle n'a pas fait de médecine (c'est à dire depuis la fin de son externat), elle n'a donc jamais géré une telle situation.


Elle était donc j'imagine autant perdue que moi.


En revanche, il faut savoir qu'en semaine des internes de médecine générale sont présents en stage dans cet hôpital psychiatrique, justement pour gérer les problèmes médicaux, ou plutôt "somatiques". Pourquoi donc ne pas créer un poste d'interne de garde pour cette même fonction ? Sûrement une question financière.

10 commentaires:

Artagel a dit…

Je te plains, pour une première expérience en psychiatrie, c'est pas la joie..... ; )

Ash a dit…

Bonsoir,

Je comprends bien tes interrogations et ton désarroi face à ce patient. Je ne sais pas si j'aurais agi différemment. Mais ça fait partie des cas que l'on redoute. Il faut maintenant le considérer comme étant passé. Avec ou sans réa, il serait parti.

Ce qui me révolte, c'est la non connaissance des psy de la somatique (désolé de les viser). Un être humain ne se résume pas seulement qu'à l'esprit, il reste aussi tous les autres problèmes. Pourquoi c'est toujours à l'externe de connaître la somatique, au risque de faire des erreurs et donc de tuer, contre son gré?
En plus, l'organisation de l'hôpital psy en pavillons n'a pas arrangé ton problème!

J'espère bien que tu te remettras de ta garde en psy.

bonne soirée^^
(P.S: c'est un très intéressant pavé pour les néophytes comme moi)

Fanfan le varois a dit…

Tu as fait ce qui te semblait le plus adapté en fonction de ton savoir, de ton savoir-faire...et des moyens disponibles. La prochaine fois, grâce à cette expérience tu réagiras différemment et avec encore plus d'efficacité. L'important c'est que tu aies cette capacité à analyser objectivement l'évènement et qu'avec le recul tu en tires les conséquences pour progresser. J'ai une pensée pour ce malheureux patient qui est parti dans des conditions terribles...

Anonyme a dit…

je pense également que tu as fait ce que tu pouvais avec les moyens du bord que tu avais...avec tes connaissances , ton savoir.
cela restera une expérience très dure mais elle te sera bénéfique pour ton métier, pour tes futurs patients, je pense que dans ton futur métier , tu seras confrontés souvent à des situations difficiles. ta réflexion après coup est humaine et au contraire, ne pas l avoir serai pour un futur médecin plutot désapointant....BC

nocfish a dit…

tu n'as pas eu de chance, cette fois-ci était une dure épreuve. Tu l'as surmonté comme tu as pu , on ne t'oblige pas d'être un super héros.

L'Apprenti Docteur a dit…

@Artagel : ce n'est pas moi le plus à plaindre dans l'histoire, mais effectivement cette première expérience de la psy est pour le moins spéciale !

@Ash : c'est sûr que le fossé est énorme, mais c'est normal. Imagine faire un internat de 4 ans sans pratiquer du tout le "somatique", de même que pendant toute ta carrière... déjà qu'en 4 mois sans stage j'ai l'impression de perdre "mon niveau" ! Quand tu te spécialises dans une voie, le "contenu" d'une spé est tellement important que tu perds forcément sur les autres spé médicales. Alors quand "en plus" tu fais psy tu es complètement à l'opposé de la médecine "conventionnelle".

Merci pour les encouragements :-)

@Fanfan : super pseudo !

@tous : merci pour les encouragements

DocAste a dit…

Je reprends ce qui a été dit plus haut dans un commentaire : tu a réagi en fonction de ton savoir et de ton savoir faire... avec tes limites... quelque soit ta spé plus tard tu auras toujours des limites et il y aura toujours des situations ou tu ne sauras pas... l'essentiel c'est d'en être conscient et de connaître et d'utliser les ressources à mobiliser dans ce cas... ici la ressource était le SAMU...
Pendant mon internat (de médecine générale) j'ai connu une situation un peu similaire la 1ère semaine de mon internat : un patient poly pourri qui a fait un arrêt dans un srvice de médecine ... au moment de la transmission IDE... quand je suis arrivé il était assis dans son lit, tout bleu, une IDE accourait avec le chariot de réa et une deuxieme tentait désespérément de lui prendre une TA en hurlant "mais il marche pas ce tensiomètre" !! Si si il marchait... le patient été "juste" mort !
Bref je vais pas ma lancer dans le récit mais l'important après coup c'est ce que tu fais ici : prendre du recul, avoir une analyse réflexive sur la situation et en tirer un apprentissage pour la fois suivante !
Tu es bien parti pour t'assurer une formation de qualité, continues comme ça !
Bonne suite ! ET bon courage pour les gardes à venir !

DocAste

mutuelle a dit…

j'imagine bien, dans quel état tu t'es mis durant ce moment, peut être que je ferai la même chose:))

L'Apprenti Docteur a dit…

@DocAste : merci, ça fait plaisir d'avoir la réaction de quelqu'un du métier !
C'est vrai qu'on a tous nos limites, ce n'est pas toujours facile de les accepter surtout dans un cas pareil.

@mutuelle : merci également d'avoir réagi, mais je suis curieux de savoir qui tu es ? (je veux dire professionnellement parlant bien sûr !)

Kruk a dit…

c'est rigolo, si je puis dire, j'ai croisé cette interne en sortie de garde et l'histoire dont tu parles l'avait bien marqué (moi aussi d'ailleur vu que je m'en souviens 2 ans aprés).

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